Por qué esta pregunta confunde tanto
Durante décadas el debate público osciló entre "la grasa es mala" y "la grasa no importa". Ambas frases ignoran lo mismo: que la grasa no se come sola. Cuando alguien reduce la grasa saturada, come otra cosa en su lugar, y el efecto sobre el corazón depende de qué es esa otra cosa .
Además, "grasa saturada" agrupa alimentos muy distintos (mantequilla, embutidos, bollería industrial, queso, yogur, chocolate negro, aceite de coco) que no tienen la misma matriz ni, según algunos autores, el mismo efecto . Y el colesterol LDL, la presión arterial y la grasa hepática son marcadores distintos que no siempre se mueven juntos.
Qué indica la mejor evidencia
La revisión Cochrane de 15 ensayos aleatorizados con unas 59 000 personas encontró que reducir la grasa saturada durante al menos dos años disminuye los eventos cardiovasculares combinados en torno a un 21 % (RR 0,79; IC 95 % 0,66-0,93), con poco o ningún efecto sobre la mortalidad total en el plazo estudiado; cuanto mayor la reducción de grasa saturada, mayor la reducción de eventos. En sus subgrupos, sustituirla por grasa poliinsaturada o por carbohidrato parecieron estrategias útiles, y los datos sobre monoinsaturada y proteína eran muy limitados . El aviso presidencial de la American Heart Association, a partir de los ensayos clásicos, concluye que reemplazar grasa saturada por aceite vegetal poliinsaturado redujo la enfermedad cardiovascular alrededor de un 30 %, y que sustituirla por carbohidratos refinados y azúcares no la redujo .
Las cohortes largas concretan el papel del sustituto. En más de 127 000 profesionales sanitarios seguidos hasta 30 años, cambiar un 5 % de la energía de grasa saturada por poliinsaturada se asoció con un 25 % menos de enfermedad coronaria, por monoinsaturada con un 15 % menos y por carbohidrato de cereal integral con un 9 % menos; cambiarla por carbohidrato refinado y azúcares no se asoció con beneficio . En las mismas cohortes, sustituir grasa saturada por insaturada se asoció con menos mortalidad total, y la grasa trans con más .
La guía de la Organización Mundial de la Salud de 2023 recomienda limitar la grasa saturada al 10 % de la energía y las grasas trans al 1 %, y sustituirlas preferentemente por grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas de origen vegetal o por carbohidratos de alimentos con fibra natural, como cereales integrales, verduras, fruta y legumbres .
Sobre el metabolismo, un ensayo que sobrealimentó a 38 adultos con sobrepeso con 1000 kcal extra al día durante tres semanas mostró que el exceso en forma de grasa saturada aumentó la grasa hepática un 55 %, frente a un 15 % con grasa insaturada y un 33 % con azúcares simples, e indujo más resistencia a la insulina . En 102 ensayos de alimentación controlada, sustituir grasa saturada por poliinsaturada redujo la glucosa, la HbA1c y el índice HOMA de resistencia a la insulina, y sustituir carbohidrato por poliinsaturada redujo ligeramente la HbA1c y la insulina en ayunas . Y el ensayo PREDIMED, con 7447 personas de alto riesgo, encontró menos eventos cardiovasculares mayores con una dieta mediterránea rica en aceite de oliva virgen extra o en frutos secos que con una dieta control baja en grasa (HR 0,69 y 0,72) .
Matices que cambian la respuesta
La matriz del alimento importa. Una revisión crítica publicada en JACC sostiene que los metaanálisis más recientes no encuentran beneficio claro en reducir la grasa saturada de forma indiscriminada, y que alimentos como los lácteos enteros, la carne no procesada o el chocolate negro no muestran el riesgo que predice su contenido en grasa saturada . Este es un punto de desacuerdo real entre expertos: unos priorizan el nutriente y otros el alimento. La evidencia de mayor certeza sigue favoreciendo la reducción de grasa saturada y su reemplazo por insaturadas , pero recomendar "por alimentos" y no "por nutrientes" es una postura razonable y compatible con ella.
Las fuentes de grasa insaturada de alimentos enteros (frutos secos, semillas, aguacate, aceitunas) aportan además fibra, minerales y compuestos que los aceites refinados no tienen. PREDIMED probó aceite de oliva virgen extra y frutos secos dentro de un patrón completo; no informa sobre aceites refinados ni sobre añadir grasa a una dieta ya excesiva .
El colesterol LDL responde de forma bastante predecible al tipo de grasa, pero la grasa hepática, la sensibilidad a la insulina y el peso dependen también del balance energético total; el ensayo de Luukkonen se hizo con sobrealimentación deliberada, lo que muestra qué ocurre con el exceso, no con una dieta equilibrada .
Lo que la evidencia no establece
No establece que toda la grasa saturada sea igual de perjudicial en cualquier alimento y cantidad, ni que eliminarla por completo sea mejor; la mayoría de los ensayos comparan reducciones moderadas con sustitución por insaturadas o carbohidrato .
Tampoco establece que "añadir grasas buenas" mejore la salud si se suman a una dieta ya excesiva. El beneficio observado es el de sustituir, dentro de un patrón alimentario coherente, no el de acumular . Las cohortes ajustan por muchos factores, pero siguen siendo observacionales, y los ensayos de eventos cardiovasculares son pocos y antiguos.
Qué significa en la práctica
La dirección respaldada por la evidencia es clara: que la mayor parte de la grasa venga de alimentos enteros de origen vegetal (frutos secos, semillas, aguacate, aceitunas, y aceite de oliva virgen si se usa) y que desplace a la grasa saturada de embutidos, bollería y fritos industriales, no a los cereales integrales, las legumbres o la fruta .
La cantidad total sigue importando para el peso y la grasa hepática: el ensayo de Luukkonen muestra qué ocurre cuando se comen 1000 kcal de más al día, no lo que hace una comida normal . En un plato basado en verduras, legumbres y cereal integral, una salsa con tahini, aguacate o frutos secos aporta sabor y grasa insaturada; la cantidad que se añade y la energía total de la comida siguen contando.